16èmes Journées d’Études de la Chimie sous Rayonnement
PAGE D'ENREGISTREMENT

SPQ Logo


Information personelle:

Titre:
Nom: * Nom obligatoire
Identification scientifique (badge)
Laboratoire / Institution: * Laboratoire / Institution*
Département:
Addresse:
Code Postal: * Code Postal obligatoire
Ville: * Ville obligatoire
Pays:
Téléphone (avec code international) +  
Fax (avec code international): +  
Adresse de Email: * Adresse de email obligatoire

separador

Tarif d'Enregistrement:

Items: 16-04-201223-04-201214-05-201223-05-201227-05-2012
Chambre à occupation simple
Chambre à occupation double
Jeune Chercheur (Ch. partagée)
Accompagnant
nom:




Paiement:

Completez svp les champs suivants pour le reçu:
Nom sur le reçu: * Nom pour le reçu obligatoire
Numéro d'identification fiscale: * Numéro d'identification fiscale obligatoire 

Virement bancaire Titulaire: Sociedade Portuguesa de Química
Bank: Millennium BCP (Lisboa, Pt)
NIB: 0033 0000 4534 5670 6780 5
IBAN: PT50 0033 0000 4534 5670 6780 5
BID/SWIFT: BCOMPTPL

Notes:
 
Par chèque À l'ordre de Sociedade Portuguesa de Química
Si vous connaissez le numéro du chèque et la banque, indiquez svp cette information sur "Notes" (voir ci- dessous)

Notes:
 
Carte de crédit Indisponible.
Service de paiement en ligne Utilisez svp cette option pour payer des frais avec le service PayPal en ligne, en utilisant votre compte PayPal ou directement avec Credit Card, Master Card ou American Express.
PayPal Logo PayPal LogoSPQ LogoSPQ LogoSPQ Logo

Barra

Soumission du Formulaire:
Les données acquis ne seront utilisées que pour l'enregistrement et l'identification des participants. Après la loi internationale vous avez le droit d'accéder, modifier et/ou effacer vos données, sous demande par courriel à jecr2012@spq.pt en manifestant vote intention.
Je suis d'accord et j'accepte les données ci-dessus: